ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL PUERPERIO FISIOLÓGICO

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PUERPERIO FISIOLÓGICO.

Esta comprendido entre el alumbramiento y la regresión del cuerpo materno al estado existente previo al embarazo. La duración aproximada de ésta fase se estima en unas 6 semanas que transcurren siguientes al parto. En este tiempo la mujer sufre una serie de cambios fisiológicos como psicológicos. Se divide cronológicamente en tres partes:

• Puerperio inmediato el que acontece en las dos horas siguientes del parto a las 24 horas. Posteriores al mismo.
• También puerperio intermedio u hospitalario es aquel que transcurre durante los días de ingreso. De 1 hasta 7 días.
• Puerperio tardío que llega del 8 día hasta las 6 semanas después del parto (45 días).

En las primeras horas vemos una mujer cansada pero satisfecha con una sensación de bienestar, con todo lo relacionado con el R.N.

Sintomatología del puerperio inmediato: Sentirá sensación de alivio y bienestar, esta calmada y amplia, Pulso lento, bradicardia T.A .normal, tendencia a bajar, Ardor a nivel de vulva, Aparición de Entuertos Escalofríos.
Constipación, Febrículas, Retención de orina por atonía del Tracto Urinario. Útero endurecido, protuberancia hemorroidal a nivel de ano, Perineo flácido, Vulva entreabierta en forma de A. El abdomen esta flácido y se puede ver el útero a dos cm aprox. por encima del ombligo, Los miembros inferiores pueden tener edemas y los músculos gemelos sin cambios de color o temperatura.                                                                                                        

Principales Complicaciones: Hemorragia, Shock hipovolémico.
Acciones de Enfermería: La toma de constantes vitales, que incluirá T.A, F.C. ,F.R., Temp., P.el pulso oscila entre 60 y 70 L/Min. Cualquier alteración nos alerta a pesar en complicaciones hemodinámicas. T.A Es normal 100 -70 Mmhg. a veces un poco baja si no es hipertensa las cifras son iguales a las pre- gravídicas por siete días, de lo contrario si sube sobre los 140/100 Mmhg. por varias tomas debemos pensar en una preeclampcia. Vigilara la administración de oxitócicos. Y palpación del fondo uterino en cada turno de enfermería a fin de comprobar la contracción adecuada del mismo, en la etapa final el útero pesa entre 1200 y 1500 g, luego de la expulsión tiene 25 a 30 cm en sentido vertical, midiendo el cuerpo y el segmento inferior desplegado a las seis semanas tiene el peso normal de unos 50 g disminuyendo 1-2cm por día. El número de células musculares no disminuye su tamaño, El tejido conjuntivo también disminuye, Verificación de la micción, que si no fuera espontánea habría de hacerse por sonda je vesical. Valoración del perineo y la episiotomía. Asegurar el descanso de la mujer, favorecer la lactancia materna. Vigilar el estado de las mamas. Valoración de los loquios en cuanto a cantidad, color y presencia de coaguloso. Loquios Desprendimiento del tejido residual que origina una secreción vaginal en cantidad variable. Consta de eritrocitos, residuo desprendido, células epiteliales y bacterias.

*Loquea rubra: (primeros 2-3 días) formados por decida necrótica, sangre, tejidos de granulación y restos de membrana. 

*Loquea serosa: al final de la primera semana, se disminuye el sangrado y aumenta el exudado.

*Loquea alba: en la 3ra-6ta semanas y aumenta la secreción mucosa y la eliminación de leucocitos.

Esta etapa comprende los dos a los siete días siguientes al parto y durante los cuales hay que tener en cuenta: El estado general de la mujer. Control de los  vitales al menos 2/ veces al día. Se hace imprescindible descartar la presencia de hipotensión y taquicardia que pudieran ser signos de hemorragia. O bien de taquicardia y febrícula que podría ser signo de infección. Valorar la involución uterina. (Máxima involución uterina) Valoración de los loquios en cuanto a cantidad, olor, presencia de coágulos, aspecto y color.
Es importante vigilar de cerca.

Involución uterina Regresión hiperplasia e hipertrofia de células miometriales; Cambios endometriales importantes, contracción, indoloras Cerviz al principio, dehiscente, flácido,   congestivo Post-parto: disminución longitud, adquiere firmeza y espesor. Valorar cualquier signo de infección materna con manifestaciones ya citadas. Educación para la salud en lo que concierne a la lactancia materna, los cambios que acontecen al organismo materno o sobre cualquier otro respecto que nos demande la usuaria y relacionados con su maternidad.
 Valoración perineal observando la evolución de la episiotomía si la hubiera realizado o de cualquier otro desgarro. Valoración de la eliminación intestinal y vesical. Intensa poliuria con lactosa + albúmina ↓ Peso corporal, Flujo de Loquios Excreción de agua extra celular Valoración de las mamas. Instalación de la secreción láctica.

Secreción láctea Clínicamente aparece con fenómenos: Locales: mamas dolorosas, duras, red venosa subcutánea, inyección a la presión, palpación de contornos lobulares, ligero malestar, sed discreta, taquicardia y fiebre moderada. Las mamas son los únicos órganos que alcanzan su máxima capacidad funcional y anatómica durante el puerperio no tienen cambios regresivos.
 El que acontece a la puérpera ya en su domicilio: Abarca hasta aproximadamente las seis semanas y acaba con la corrección de todas las modificaciones producidas durante la gestación. Conclusión de involución de genitales Alcance

del estado gravídico Si no hay lactancia, regresión menstrual. Proliferación de endometrio estro-génico post-cicatrización x función ovárica. La vagina sufre atrofia transitoria, dura más en la que lacta.

Cuidados de enfermería con el útero: Debemos percatarnos de que permanece firme con buena contracción y en línea media. Y debe descender aprox. un dedo cada día. Se recomienda dar masaje del fondo uterino cada dos horas durante las primeras ocho horas después del parto. Debe de procurarse que la usuaria este estirada en decúbito prono. La lactancia materna favorece la involución uterina, la usuaria puede notar espasmos después o durante el amamanta miento recordarle a  la usuaria que esto es normal, el útero se va involucionando  progresivamente se vuelve a formar y serrar a los 10-12 días post parto, el orificio cervical interno ya está cerrado y el externo también se cierra.  Se mide la involución por dedos, teniendo como punto de referencia el ombligo.
 Cuidados de enfermería en loquios rubra: Son de color rojo oscuro y parecido al flujo menstrual, durante dos o tres días. Si la usuaria dice presentar coágulos pero no han sido vistos por el personal de enfermería, pedirle que guarde la toalla y la muestre a la enfermera.
Son aquellos que ponen en peligro la vida de la madre, y por ello enferme­ría ha de detectar y prevenir y hacer un diagnóstico precoz de estos problemas.

Cuidados de enfermería en el cuidado de hemorragia continua: Cuando el fondo está firme puede indicar un desgarro cervical o perineal.

• El ligero: mancha menor 10cm en la toalla.
• Moderado: mancha de 15cm en la toalla.
• Abundante: toalla saturada en menos de una hora.

Si se manifiesta hemorragia importante avísele al médico inmediatamente. En lo que el medico llega vigilar  vitales y la firmeza del útero masajearlo suavemente, limpiar cavidad uterina utilizando todas las técnicas asépticas y antisepsias usando agua estéril y solución jabonosa antibacteriana, no olvidar cubrir el pudor de la usuaria por lo que es preciso si se encuentra en una habitación común pedirle a los familiares colaborar esperando fuera de la habitación y si alguna persona va a entrar que les pidan esperar hasta tanto se termine la evaluación y revisión,  colocar una mampara entre usuaria y usuaria. La enfermera debe disponer un hemograma y pruebas cruzadas y sangre para una posible transfusión si se logra controlar el S.T.V. se coloca a la mayor brevedad el R.N en posición de amamantarlo, esto ayudara a la involución uterina.

Cuidados de enfermería en perineo: Vigilar el estado de la episiotomía o los desgarros en busca de un enrojecimiento, edema, equimosis, exudados y tensión en los bordes.

Hematoma: produce importantes molestias. Aplicar compresas frías durante las primeras 24hrs. Aplicar spray analgésico. Proporcionar baños de asiento con analgésicos. Recomendar a la usuaria  ingerir líquidos y dieta rica en fibra para evitar el estreñimiento.

Cuidados de enfermería en las mamas: (valorarse a diario). Dolor a la palpación, enrojecimiento, temperatura, firmeza y presencia de calostros, posterior aparición de la leche. Para aliviar las molestias en las madres que dan pecho, es recomendabl, aplicar compresas calientes, aumentar la frecuencia de las tomas, debe alternarse los senos en cada toma, debe llevarse un sostén especial, presentar un cuidado especial en los pezones.

Cuidados de enfermería en la aparición de inflamaciones, fisuras y grietas.   Es impredecible una adecuada limpieza de las manos, para prevenir y aliviar las molestias con los cuidados de higiene en los pezones limpios y secos en cada toma, no aplicar lociones ni cremas excepto vaselina y vitamina E.

Cuidados de enfermería en tracto urinario: Pueden aparecer problemas las primeras horas del parto La enfermera controlarla entrada y salida de líquidos las primeras 24hrs, anotar el momento de la primera micción. Dar privacidad a la paciente para su primera micción. Promover la deambulación precoz. Recomendarle la in gesta  de líquidos a tolerancia.

Cuidados de enfermería en signos de tromboflebitis: Vigilar de cerca, dolor, enrojecimiento, temperatura, edema, y recomendar la deambulación precoz. Orientar a la paciente que debe de evitar los estrógenos en caso de tromboflebitis.

Cuidados de enfermería en estatus psicológicos: Valorar la reacción de la madre, en la cual buscamos el contacto visual y físico con el niño y ver su repuesta, sonriza, llanto, tristeza, y otros. Debemos de procurar que el ambiente sea relajado para que los padres puedan relacionase tranquila mente con el niño.

La tristeza pos parto es algo normal y eso hay que informarse a la usuaria y decirle que es pasajero conforme pasen los días del pos parto.Y  puede haber cambios de humor y cierta depresión. Por lo que es recomendable que alterne los periodos de reposo y ejercicio de acuerdo a sus necesidades.

Enfermera y las recomendaciones sobre los métodos anticonceptivos: La elección de un método anticonceptivo después  de visitar su ginecólogo en un chequeo a las 4 a 6 semanas del pos parto, y mientras toma una decisión definitiva la enfermera le recomendará los preservativos. Pese a que algunos ginecólogo recomiendan no

tener relaciones sexuales hasta después de la 4ta semana del pos parto, algunos apoyan la idea de que no existe contraindicaciones medicas una vez que  hayan desapareado los loquios y el perineo haya cicatrizado. Orientar a la usuaria que puede quedar embarazada durante este periodo si no adopta precauciones y anticonceptivos durante la relación sexual, recordarle a la usuaria que algunos métodos anticonceptivos no son recomendables hasta que haya normalizado fisiología corporal. Estudia y recuerda 1- Escala de Edimburgo y P. Inmediato (0-24 horas)P. Precoz (24-10 días)P. Tardío (10-45 días).

Lacto génesis: Hace referencia a la secreción láctea. Se produce de la siguiente manera:
La prolactina: es la hormona encargada de la secreción láctea, estando regulada por una hormona hipotalámica llamada PIF o factor inhibidor de la pro lactina todas las mujeres producen pro lactina de manera constante durante toda su vida, desde la pubertad. Durante el embarazo, los estrógenos placentarios inhiben al PIF, por lo que aumentan los niveles de pro lactina, pero a la vez, estos estrógenos actúan a nivel de la mama bloqueando los receptores de la pro lactina, impidiendo su acción por esta razón no hay lactancia durante el embarazo.

Después del parto al sacar la placenta disminuyen los niveles de estrógenos y progesterona con lo cual se desbloquea la glándula mamaria, los receptores de prolactina quedan libres y se inicia la secreción de leche que empieza a las 24-48h después del parto.

La prolactina: se produce debido a un reflejo neurohormonal, que hace que cada vez que el RN succione el pezón se desencadene un reflejo que llega al hipotálamo produciendo una disminución del PIF, y por tanto permitiendo un aumento de la producción de pro lactina. De este modo se mantendrá la lactancia mientras exista succión del pezón.

Lactopoyesis: Consiste en la expulsión de la leche. Cada vez que él bebe succiona, a la vez que se produce el reflejo neurohormonal,  también hay liberación de oxítocina desde el lóbulo posterior de la hipófisis, la cual actuará a nivel de las fibras musculares que rodean el alveolo y los conductos mamarios facilitaran la expulsión de la leche. A la vez la oxítocina contrae el útero, después del parto. 


Referencias:
Prof. Dr. Carlos Alberto Cassella, Dr. Vicente Guillermo Gómez, Dr. Domingo J. Maidana Roa. (Diciembre/2000 ). PUERPERIO NORMAL . 13 de mayo de 2015, de Revista de Posgrado de la Cátedra VIa Medicina N° 100 Sitio web: http://med.unne.edu.ar/revista/revista100/puerperio_normal.htm